1

申请表

《上海市药品零售企业许可申请表》

《药品经营质量管理规范认证申请书》

《上海市医疗器械经营许可证申请表》

《第二类医疗器械经营备案表》

《食品经营许可申请书》

2

基础材料

《营业执照》复印件，（分支机构需同时提交总公司以上材料）

交验原件

3

《同意筹建药品零售企业决定书》复印件

4

房屋使用证明(产权证和租赁协议)复印件

交验原件

5

经营场所和仓库地理位置图

6

经营场所和仓库平面布局图

7

经营场所、库房地址的设施、设备目录

8

法定代表人、企业负责人、质量负责人的简历、身份证明、学历或者职称（执业资格）证明复印件

学历和职称证明交验原件

9

药品

材料

企业实施GSP情况的自查报告

企业基本信息、管理体系(制度规程等文件、计算机系统等)

10

质量管理人员、验收和采购人员情况表

11

企业注册执业药师、从业药师、药师等药学专业人员情况汇总表以及资格证书复印件及聘书

资格证书交验原件

12

组织机构与部门设置说明：需提供组织机构示意图（重点质量管理部门）和部门设置职能和人员组成说明

13

企业药品经营质量管理文件系统目录

14

医疗器械材料

医疗器械经营范围说明：产品分类目录编号、分类名称，及产品注册证复印件（仅零售19个品种连锁门店，仅提交注册证复印件），经营方式情况说明

产品注册证复印件（加盖供应商公章）

15

医疗器械经营质量管理制度文件目录

16

计算机管理系统基本情况介绍和功能说明（仅针对需申请《医疗器械经营许可证》）

要求见《上海市医疗器械经营质量管理规范实施细则》第42条

17

其他特殊要求的证明材料：【角膜接触镜零售】角膜接触镜告知承诺书原件；【仅零售19个品种】承诺书，

根据经营范围提供

18

食品材料

食品安全管理制度目录及具体制度

19

其他

经办人授权证明（按模板）

20

申请材料真实性的承诺材料, 法人签字盖公章原件（按模板）

21

申请材料表（本表）